Home > La Ricerca Scientifica > Facciamo chiarezza sulle Anomalie Vascolari: la parola agli esperti – parte V (prima parte)

(dal “W Ale Notizie” n°29, del 9 ottobre 2017)

Rubrica Scientifica a cura del Prof. Cosmoferruccio De Stefano

Relazioni del Convegno “Le Patologie Vascolari Congenite: dalla diagnosi alla gestione della Malattia Vascolare rara” (Roma 10/10/2015) – Parte V

Continuiamo la pubblicazione, già iniziata nei Notiziari n. 25, 26, 27 e 28, di quanto presentato in occasione del Convegno, con la 1° parte della relazione del Prof. Giuseppe Noia: Nuove prospettive diagnostiche pre-natali sulle Malformazioni, Docente di Medicina prenatale UCSC Roma, Presidente Associazione Italiana Ginecologi Ostetrici Cattolici AIGOC.

L’igroma cistico è un quadro malformativo del collo fetale costituito da un’ectasia cistica dei vasi linfatici latero-cervicali e cervico-dorsali dovuto a un alterato deflusso paravenoso dal complesso linfatico latero-cervicale a quello giugulare e da questo al dotto toracico. È una malformazione che si sviluppa intorno alla 5a settimana di gestazione in cui si associano, dal punto di vista etiologico, un’incapacità linfatica al deflusso insieme con una secrezione endoteliale che pertanto determina distensione e ingrandimento degli spazi cistici, nei quali vi è accumulo di linfa.

In alcuni casi, probabilmente a causa di una noxa flogistica, inizia la produzione di fibrina, che si organizza a formare veri e propri tralci fibrosi denominati setti.

L’igroma cistico ha un’incidenza che varia da 1/6000 a 1/12000 e viene diagnosticato solitamente tra la X e la XV settimana di gestazione.

Per la diagnosi sono utilizzate sia la scansione assiale del collo, che quella sagittale mediana dell’estremo cefalico, possibilmente anche con approccio dorsale: in questo modo sarà possibile valutare l’estensione cranio-caudale e laterale della massa e differenziare l’igroma non settato da quello settato. L’aspetto ecografico della patologia è dato dalla presenza di spazi cistici ricolmi di liquido, e talvolta divisi da sottili setti, osservati comunemente nella regione nucale e nelle aree anteriori e posteriori del collo.

SINDROME DI NOONAN

E’ patologia che maggiormente sembra associarsi alla diagnosi ecografica di patologia linfatica del collo e che tra i segni ecografici rilevanti e patognomonici associa al rilievo di igroma (soprattutto non settato) la presenza di cardiomiopatia ipertrofica, difetti interatriali e/o interventricolari ma soprattutto stenosi polmonare (che sembra essere il marker complicativo, talvolta letale, del quadro sindromico). L’associazione dell’igroma cistico alla sindrome di Noonan sembra essere legato alla ipoplasia dei vasi linfatici che può condurre anche a linfedemi e linfangectasie diffuse, e talvolta a veri e propri quadri idropici del feto.

IDROPE FETALE NON IMMUNOLOGICA (NIFH)

L’idrope fetale non immunologica è un quadro aspecifico caratterizzato da accumulo di liquidi nelle sierose corporee (pleura, pericardio, peritoneo) e/o nel sottocute associato variamente a poliamnios ed edema placentare (30-70%).

Per definizione l’idrope non immunologica è un quadro piuttosto pleomorfo, che riconosce una lunga serie di cause, che riconosce clinicamente la presenza di versamenti in almeno due cavità sierose o in una sierosa con diffuso edema del sottocute.

Etiologicamente le cause cardiache sono le più frequenti (20-30% dei casi), anche se le cause cromosomiche sono prevalenti nel I trimestre. Circa il 40% dei casi è da considerarsi idiopatico, cioè non legato a cause riconoscibili ecograficamente.

INDICATORI PROGNOSTICI

La differenziazione principale riguarda la presenza o meno di setti: alcune forme non settate, specialmente se non associate ad aneuploidie né a idrope, possono regredire nel corso della gestazione o alla nascita con un outcome neonatale normale. Invece la settazione dell’igroma è stata sempre associata dalla letteratura scientifica a un aumento del rischio di anomalie cromosomiche.

Altro rilevante indicatore prognostico è l’associazione ecografica ad altre anomalie fetali e il sesso fetale (il 90% degli aneuploidi con CH è femmina, mentre il 71% degli euploidi è maschio; pertanto i feti maschi hanno una più alta possibilità di un cariotipo e di un outcome normale).

Il rischio di cromosomopatia associata alla diagnosi di igroma cistico è estremamente elevato (25-50%) specialmente per l’igroma settato.

Le anomalie più frequentemente riscontrate sono la sindrome di Turner (45, X) e le tre trisomie autosomiche (trisomia 21, 18 e 13) oltre ad un’ampia gamma di arrangiamenti cromosomici rari (delezioni e traslocazioni sbilanciate). Il rischio relativo delle varie aneuploidie varia con il periodo di osservazione: nel 1o trimestre vi è un’incidenza paritaria di trisomia 21, 18 e monosomia X, mentre successivamente aumenta percentualmente l’incidenza della sindrome di Turner.

MANAGEMENT OSTETRICO

Prevede per prima cosa un accurato inquadramento diagnostico. Vanno certamente eseguiti:

Ecocardiografia fetale, alla ricerca di cardiopatie funzionali e strutturali, permettendo la diagnosi precoce delle maggiori cardiopatie congenite, anch’esse cinque volte più frequenti nella popolazione di feti affetti da igroma cistico rispetto alla popolazione generale. L’ecocardiografia fetale ha inoltre l’importante compito, in caso di non settazione dell’igroma, di identificare precocemente la stenosi polmonare, la cardiomiopatia ipertrofica e i difetti settali patognomonici della Sindrome di Noonan. Analisi del cariotipo (ottenibile mediante villocentesi o amniocentesi o prelievo materno per la valutazione del DNA fetale) per l’elevato rischio di aneuploidia, che risulta sei volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Valutazione sierologica materna dello stato anticorpale per Parvovirus B19, Coxsachie virus, Varicella Zoster virus, Citomegalovirus, Adenovirus, Orthomyxovirus, sifilide, listeriosi e toxoplasmosi.

Infine è mandatoria un’accurata valutazione ecografica anatomica e funzionale, che prevede una serie di valutazioni ultrasonografiche ravvicinate per confermare le caratteristiche dell’igroma e il loro perdurare, le dimensioni, l’eventuale estensione alle porzioni laterali del collo fetale e la presenza o meno di idrope fetale, oltre che l’accurata valutazione dell’apparato osteo-muscolare fetale per evidenziare i casi associati a FADS.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Lo studio retrospettivo condotto sulla casistica di pazienti afferenti all’Hospice Perinatale – Centro per le Cure Palliative Prenatali, al Day Hospital (DH) di Ostetricia del Polo Salute della Donna e del Bambino – Policlinico “Agostino Gemelli” di Roma si propone di precisare il counseling fornito alla paziente in gravidanza a cui viene riscontrata la patologia fetale igroma cistico. Questo al fine di contenere il dubbio diagnostico e di ricercare elementi prognostici utili alla consulenza ostetrica. Inoltre risulta fondamentale aver oggettivato il follow-up in età infantile per fornire alla madre

una precisa consulenza sul benessere neurocognitivo e psicomotorio post-natale del feto.

MATERIALI E METODI

Lo studio retrospettivo condotto riguarda una casistica di pazienti afferenti presso l’Hospice Perinatale – Centro per le Cure Palliative Prenatali, al Day Hospital (DH) di Ostetricia del Polo Salute della Donna e del Bambino – Policlinico “Agostino Gemelli” di Roma tra il maggio 1985 e il dicembre 2012. 237 pazienti con una diagnosi di sospetta malformazione vasculo-linfatica del collo fetale sono state valutate mediante ecografie ostetriche seriate effettuate ogni tre settimane di gravidanza. Gli studi ultrasonografici sono stati eseguiti mediante Technos MP ESAOTE High Definition System VOLUSON E8 usando sonde trans-addominali a 3,5 MHz e sonde trans-vaginali. Una volta posta la diagnosi di certezza, la coppia (ovvero la paziente e talvolta il partner) ha ricevuto un counseling diagnostico-prognostico al fine di precisare i punti chiave della gestione ostetrica del caso, l’associazione con patologie malformative eventualmente presenti, con cromosomopatie e patologie cardiologiche fetali, e infine per illustrare l’eventualità di regressione in utero della patologia del feto, specialmente se la forma era isolata. Così è stata proposta la possibilità di precisazione diagnostica mediante accertamento del cariotipo (amniocentesi) ed ecocardiografia fetale e, in buona parte dei casi, quando questo era indicato, mediante il colloquio con un chirurgo pediatrico. Il follow-up ostetrico è stato ottenuto mediante ripetute interviste telefoniche alle pazienti e mediante l’utilizzo del Sistema Informatico del Policlinico “A. Gemelli” (reperimento esami effettuati e referti di interventi chirurgici ostetrici), che hanno permesso di ricostruire la storia clinica delle gravidanze inficiate dalla diagnosi fetale di igroma cistico.

Per quanto riguarda l’analisi statistica è stato eseguito il test del chi-quadrato per valutare l’associazione tra esito neonatale (morte endouterina vs nato vivo) ed esito della gravidanza (aborto vs TC vs PS) con le seguenti variabili: NT alterata, edema nucale, igroma cistico, igroma settato/non settato, igroma retronucale/non retronucale, igroma associato/isolato, igroma regredito, igroma scomparso, idrotorace, ascite, idropericardio, idrope, anasarca, cardiopatie, altre patologie fetali associate, cariotipo alterato, altri aborti.

Il test di Mann-Whitney è stato compiuto per valutare l’associazione tra l’esito neonatale e l’età materna, la dimensione dell’NT e dell’igroma (diametro massimo prima e ultima misurazione) e le dimensioni dell’ascite. I neonati vivi, figli delle madri sottoposte ai predetti controlli presso il DH di Ostetricia, sono stati valutati in collaborazione con i colleghi Neuropsichiatri infantili del Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente, del Neonato e dell’adolescente, i quali hanno visitato i pazienti e hanno somministrato loro specifici questionari scientificamente validati al fine di valutare il grado di rilevanza degli aspetti neurocognitivi e psicomotori della patologia igroma cistico sui bambini (casistica fino ai 26 anni di età) le cui madri avevano ricevuto tale diagnosi in gravidanza. A tutti i genitori dei bambini/adolescenti/adulti con riscontro ecografico di igroma in gravidanza è stata somministrata durante un’intervista il test Vineland Adaptive Behavior Scales in forma completa per valutare la percezione dei genitori rispetto alle competenze adattive dei rispettivi figli. Questo test valuta l’autonomia personale e la responsabilità sociale delle persone dalla nascita fino all’età adulta, indica l’entità della disabilità del soggetto ed è possibile evidenziare la presenza di un ritardo mentale e calcolarne la gravità.

Nei bambini di età compresa tra 1 anno e 2 mesi e 3 mesi per valutare lo sviluppo psicomotorio sono state somministrate le Griffith’s Developmental Scales (GMDS).

Nei bambini di età compresa tra 4 e i 6 anni è stato somministrato il test delle matrici progressive colorate di Raven. A partire dai 5 anni e 9 mesi per valutare le competenze motorie sono state eseguite le prove del Movement Assessment Battery for Children (ABC-2).

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