(dal “W Ale Notizie” n°29, del 20 dicembre 2017)
Rubrica Scientifica a cura del Prof. Cosmoferruccio De Stefano
Relazioni del Convegno “Le Patologie Vascolari Congenite: dalla diagnosi alla gestione della Malattia Vascolare rara” (Roma 10/10/2015) – Parte V
Continuiamo la pubblicazione, già iniziata nei Notiziari n. 25, 26, 27,28 e 29, di quanto presentato in occasione del Convegno, con la 2° parte della relazione del Prof. Noia.
RISULTATI DELLA CASISTICA OSTETRICA
La casistica ostetrica riguarda 237 pazienti afferenti presso l’Hospice Perinatale – Centro per le Cure Palliative Prenatali, al Day Hospital (DH) di Ostetricia del Polo Salute della Donna e del Bambino – Policlinico “Agostino Gemelli” di Roma dal maggio 1985 al dicembre 2012 con diagnosi di patologia malformativa vasculo-linfatica fetale.
Tra queste, 17 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di malformazione linfangiomatosa non assimilabile a igroma cistico, mentre 39 pazienti, in seguito ad accertamento della patologia igromatosa, hanno deciso di interrompere volontariamente la gravidanza. Inoltre, per 45 pazienti non è stato possibile reperire informazioni riguardo alla gestione ostetrica successiva all’accesso effettuato in DH di Ostetricia e pertanto, pur avendo a disposizione per queste pazienti solo dati parziali (comunque utilizzabili nello studio delle frequenze dei segni ecografici associati alla patologia) si è ritenuto opportuno escluderle dal follow-up.Dunque la rimanente popolazione di studio consta di 136 pazienti, di cui 93 pazienti hanno subito una interruzione spontanea di gravidanza (intesa come aborto spontaneo o morte endouterina del feto) e 43 pazienti (pari al 23% del campione riferibile all’igroma cistico) hanno avuto un figlio nato vivo, con ripartizione percentuale della modalità di parto tra un 43% di parti spontanei e un 57% di tagli cesarei.
Alla diagnosi l’età media delle pazienti è di 33 anni, con una mediana di epoca gestazionale di 14 settimane. Quest’ultima ha subito una sensibile anticipazione dal 1995 (mediana riferibile al periodo pari a 15,3 settimane) a oggi, grazie al progresso tecnico e scientifico della metodica ecografica, che attualmente utilizza apparecchi molto più sensibili e operatori con maggior esperienza diagnostica per tale tipo di malformazione. Mediamente il peso dei neonati vivi è stato di 3120 grammi. L’epoca media di interruzione spontanea di gravidanza nel gruppo degli aborti spontanei/morti endouterine è di 15 settimane. Le forme retronucali dell’igroma cistico hanno avuto una frequenza nella popolazione esaminata del 77%, mentre le forme non-retronucali solo dell’8%.
Il 55% delle forme malformative ha mostrato una settazione, il 29% se ne è mostrata priva.
Il 73% dei feti affetti dalla malformazione linfangiomatosa ha mostrato altre anomalie ecografiche associate come la presenza di cardiopatie, idropericardio, iperecogenicità intestinale, patologie del sistema nervoso centrale, malformazioni scheletriche, pielectasia, idrope, idrotorace e ascite.
Il 53% della popolazione di studio ha effettuato metodiche invasive ai fini di precisare il cariotipo presente nei feti igromatosi: nel 59% di queste pazienti l’analisi effettuata (amniocentesi, villocentesi o cordocentesi) ha mostrato un cariotipo normale, mentre nel restante 41% il cariotipo è risultato alterato. Tale ultimo valore percentuale risulta inoltre così composto:
Tra le pazienti che avevano effettuato un’ecocardiografia fetale, il 77% mostrava un quadro cardiologico fetale di normalità, mentre il restante 23% (26 pazienti) aveva ricevuto diagnosi di una cardiopatia fetale sottostante.
È stato ulteriormente possibile, in 16 di questi casi, ricostruire la diagnosi di patologia cardiaca e il cariotipo fetali sottostanti, ma soprattutto l’outcome della gravidanza, con le relative considerazioni in termini di frequenza delle singole cardiopatie sottostanti e di altri quadri polimalformativi associati (sindrome di Noonan).
Il test del chi-quadrato ha evidenziato che le variabili risultate significativamente associate alla morte endouterina sono:
Il test di Mann-Whitney ha evidenziato inoltre che sono associati alla morte endouterina dimensioni dell’igroma alla prima misurazione p = 0.003, all’ultima misurazione p = 0.001. Nella popolazione i neonati vivi sono 43 e di questi in 6 casi è avvenuto il decesso dopo la nascita (2 casi di distress respiratorio, 1 caso di emorragia cerebrale e 1 caso di scompenso cardiaco neonatale per sindrome di Noonan e 2 casi di idrope fetale). In altri 8 casi invece è reliquata una patologia invalidante post-natale (2 casi di trisomia 21, 2 casi di idrocefalia, 2 casi di sindrome di Noonan e 2 casi di quadri sindromici non altrimenti specificati, di cui 1 associato a labiopalatoschisi). Delle 29 pazienti rimanenti in tale sottopopolazione purtroppo 4 sono state non rintracciabili o non complianti al follow-up proposto e quindi considerate come drop-out dalla popolazione di neonati successivamente studiati in epoca infantile riguardo allo sviluppo neurocognitivo e psicomotorio.
RISULTATI DELLA CASISTICA PEDIATRICA
I 25 bambini rimanenti sono stati tutti studiati mediante un test che potesse unire una valutazione neurocognitiva a quella psicomotoria, e in questo caso il Vineland Adaptive Behavior Scales si è dimostrato essere un test molto sensibile e compliante per il nostro fine.
In tutti i casi, i punteggi raggiunti dai bambini (in realtà in un caso la valutazione è stata in epoca post-adolescenziale) in questa scala di valutazione hanno mostrato una normalità dello sviluppo sia sul versante neurocognitivo sia psicomotorio.
OUTCOME NEUROCOGNITIVO E PSICOMOTORIO
CONCLUSIONI
Nel presente studio l’igroma cistico si è confermato essere una patologia grave per il feto e certamente un evento diagnostico fortemente complicativo per la gravidanza. Ma è necessario contenere il dubbio diagnostico mediante l’applicazione pedissequa di alcune valutazioni.
L’igroma cistico è certamente un marker pesante di patologie cromosomiche, vista l’elevata incidenza di quest’ultime nella popolazione di studio, ma è anche molto spesso un epifenomeno di manifestazioni idropico/anasarcatiche e di patologie morfostrutturali (soprattutto cardiologiche) del feto. La gestione proposta alla paziente ha il pregio di essere finalizzata sensu strictu all’esclusione o alla conferma di tali condizioni sottostanti all’igroma cistico e pertanto di consentire appropriate valutazioni diagnostiche ma soprattutto prognostiche. Il pregio di tale studio risiede nell’aver dimostrato che a volte tale patologia, quando non associata alle predette condizioni complicative, permette la sopravvivenza del feto fino al termine della gravidanza e in questi casi la probabilità di un outcome normale è del 58%.
Inoltre è stato importante aver analizzato i marker diagnostici studiati nella popolazione e aver rintracciato tra questi alcuni marker di letalità fetale della condizione malformativa, cioè segni ecografici rappresentanti variabili statisticamente e pertanto clinicamente significative tra la sottopopolazione di feti morti spontaneamente in utero e quella dei neonati vivi.
I risultati di questo studio entrano così a far parte della consulenza che si deve prestare alla madre in caso di diagnosi di igroma cistico fetale. Tuttavia questo studio ha il pregio di aver analizzato, caso unico al mondo, un follow – up di lunghissima durata (26 anni) che dà spessore alla storia naturale dell’igroma cistico sul piano dello studio longitudinale come una patologia che, pur gravata da una serie di problemi diagnostici attuali e potenziali, in 2 casi su 3 (circa il 60%) offre finestre di speranza alla coppia che ha ricevuto la diagnosi infausta e permette di mantenere il progetto genitoriale e la capacità gestazionale attuali e future.